Лицо больного глазами врача

Внешний осмотр пациента, что может быть проще, дешевле и безопаснее? В то же время его диагностическая значимость уникальна. Стоит только бросить взгляд на больного, чтобы получить визуальную диагностическую информацию, которая поможет клиницисту определить дальнейший ход лечебно-диагностического процесса.

Например, если акромегалия, болезнь Базедова или синдром Иценко-Кушинга предстают перед нами в явной форме, то их диагностика не вызывает затруднений. При определенных навыках не трудно различить и экзантему в виде бабочки при волчанке. Характерно лицо больного и при гипотиреозе. Однако экзофтальм не всегда является признаком гипертиреоза, как и полосы на животе не всегда свидетельствуют о повышенной активности коры надпочечников. Можно наблюдать гипертиреоз без экзофтальма и синдром Иценко-Кушинга без стрий. Даже при регистрации характерного для акромегалии роста костей речь может идти вовсе не об этом заболевании. Поэтому по внешнему виду больного не всегда можно делать точные диагностические выводы. И все-таки очень важно знать те характерные признаки, на основании которых можно поставить диагноз по лицу больного. К тому же, визуальный контакт с больным человеком, внимание врача, его уважительное отношение оказывают немалое психотерапевтическое воздействие.

Итак, с чего начать внешний осмотр пациента? Безусловно, с лица, а именно с оценки его выражения (vultus est index animi – лицо отражение души). Невыразительное лицо с отсутствием какой-либо мимики дает основание подозревать болезнь Паркинсона. Взгляд больного застывший, будто направлен в одну точку, человек моргает редко, глазные яблоки трудно конвергируют. Причиной этого явления является акинез. Также в начале болезни отмечается бледность лица. Лицо больного депрессией, однако, не вялое, а наоборот, очень запоминающееся: на нем застыло постоянное уныние, безнадежность и подавленность. При паркинсонизме доминирует абсолютное отсутствие выразительности, на лице печать полной духовной бедности. Выражение лица не дает возможности определить, чем вызван акинетический гипертонический синдром при паркинсонизме, он одинаков при всех формах – идет ли речь о действительной болезни Паркинсона или о состоянии после перенесенного энцефалита, паркинсонизме травматической или токсической этиологии. При старческом паркинсонизме может определяться и выраженный тремор головы. Гипо- или амимия в начале заболевания бывает и односторонней, однако при этом необходимо подозревать наличие опухоли. Чаще этот симптом сочетается с очаговыми симптомами и быстро прогрессирует. Односторонняя амимия может быть вызвана и синдромом закупорки верхней мозжечковой артерии. Иногда лицо становится застывшим и невыразительным и при длительном ревматическом полиартрите.

В ходе беседы с больным нужно смотреть ему в глаза – это способствует налаживанию более тесного контакта. Но дело не только в этом: по цвету глаз, состоянию и размерам зрачков, по расположению и движениям глаз можно установить многое из того, что связано с целым рядом органических заболеваний. Диагностическое значение паралича глазных мышц, триады Горнера, экзофтальма настолько велико, что здесь можно только упомянуть об этом.

Трудно не узнать характерный симптом столбняка – тонический спазм лицевой мускулатуры, который приводит к сардоническому смеху. Постоянная же «улыбка» на лице вызывается периферическим лицевым параличом, кроме того, по этому признаку (можно зажмурить глаза на пораженной стороне или нет), определяется тип паралича (центральный или периферический).

С древних времен известен термин facies Hippocratica (лицо Гиппократа). Осунувшееся лицо, широкие глазные щели, заострившиеся нос и подбородок, цианоз характерны в основном для брюшных заболеваний, главным образом для перитонита. Серое лицо, тупой застывший взгляд, холодная влажная кожа – признаки того, что диагноз слишком опоздал. Лицо Гиппократа – не столько признак перитонита, сколько его смертельного финала. Очень трудно обобщить, а еще сложнее описать все те характерные черты лица, на основании которых немедленно возникают ассоциации с определенными болезнями. Это и слабая желтизна, и характерная бледность лица, и, конечно же, седые волосы больных с пернициозной анемией. Слишком здоровый румянец и округлое лицо иногда встречается у женщин, страдающих диабетическим рубеозом. Апатичная мимика лица больного атеросклерозом – результат резкого обнищания как духовной, так и эмоциональной жизни. Лицо человека с полицитемией выглядит цианотично-румяным. А вот гипертоники  отличаются от здоровых людей слишком румяной кожей или, наоборот, бледно-болезненной. Бледность и одутловатость лица, почти такая же, как у больных гипотиреозом, бывает при острых заболеваниях почек, но серая окраска кожи уже присуща хроническим заболеваниям почек. Синевато-красный нос «выдает» человека с митральным стенозом; широко раскрытые глаза (почти экзофтальм), болезненно озабоченное выражение лица, цианоз и одышка свойственны декомпенсированным сердечным больным. Больные циррозом печени чаще всего имеют желтые склеры,  желтовато-землистый цвет кожи, в ряде случаев бросается в глаза слабое оволосение и феминизация черт лица у мужчин, тонкие сосудистые расширения в области скул и носа. Неутешительно выглядит бледное осунувшееся лицо кахектичного больного карциномой, широко раскрытые глаза которого выражают постоянный ужас.

Amor tussisque non celantur – любовь и кашель не скроешь, подобным образом не спрячешь, например, «лицо алкоголика». У людей, попавших под власть алкоголя, лица становятся поразительно одинаковыми, выдающими их образ жизни.

Характерные черты лица отмечаются при эндокринных заболеваниях. Это взволнованные, озабоченные со стремительным взглядом, особым блеском глаз и экзофтальмом лица больных гипертиреозом. Другое проявление эндокринной патологии – гипотиреоз: бледные, опухшие, ленивые, сонные лица пациентов, на которых читается полное отсутствие всякого интереса. Типично выглядит круглое лицо у женщин при синдроме Морганьи, с оволосением по мужскому типу на подбородке и под носом. Больным при синдроме Шихана свойственно полное, скорее гипотиреоидное лицо. Круглое, румяное лицо, подбородок, который свисает, маленькие глаза, небольшой рот, изогнутые книзу губы, иногда усы – классический вид больного при синдроме Кушинга. При гипогонадизме отмечается евнуховидное лицо: отсутствие оволосения, масса мелких морщинок, изменения кожи; округлость лица, по которому трудно определить возраст, так как признаки инфантильности и сенильности своеобразно смешиваются.

Худое, с коричневыми пятнами лицо можно увидеть при болезни Аддисона, а лицо бессмысленного, но хорошего чудовища  – при акромегалии. Следует отметить сходство изменений лица при акромегалии и синдроме Гурлера (множественный дизостоз), главной особенностью которого является карликовый рост и деформация костей. Из-за характерных изменений лица синдром Гурлера часто называют гаргоилизмом, по имени удивительных химер, которых можно видеть на средневековых соборах. Этих чудовищ изображали с толстыми губами, запавшим корнем носа, гипоплазированным подбородком, бесформенным черепом и распухшим языком.

Изменение формы и размеров черепа – особенности, которые обращают на себя внимание сразу: костные бугорки свода черепа при болезни Педжета, квадратная форма головы при рахите, турицефалия (башенный череп) – при водянке головного мозга и иногда при семейном сфероцитозе. Не нужно сильно присматриваться, чтобы разглядеть и некоторые аномалии развития, по типу дизостозов на лице (клейдокраниальных, челюстно-лицевых) или других стигм дизэмбриогенеза. Весьма запоминается лицо с рожистым воспалением  отеком Квинке, а вот цвет кожи – кофе с молоком позволяет заподозрить у больного подострый бактериальный эндокардит.

Голова больного при синдроме Дауна круглая и сравнительно маленькая, лицо плоское, язык большой, рот открыт, монголоидный разрез глаз, эпикантус.

При осмотре кожи, а часто лишь на основании выражения лица больного, можно определить наличие склеродермии. Этот процесс сопровождается распространенной атрофией кожи и значительно изменяет выражение лица, чаще встречается у женщин. Сначала уменьшается ротовое отверстие, лицо становится таким, словно больной взял в рот что-то очень кислое. Губы истончаются, сжимаются, вокруг них на коже появляется множество мелких складок, открывать рот становится все труднее. Кожа лица настолько напряжена, будто ее натянули на кости, нос кажется тонким, заостренным, белым. В результате сморщивания кожи верхняя губа иногда оттягивается вверх, обнажаются зубы.
Отдельного внимания заслуживает изменение окраски кожи лица. Оценивая цвет кожи как диагностический признак, следует помнить о некоторых ее отличительных особенностях. К примеру, у темнокожих людей довольно часто обнаруживается недостаточность коры надпочечников. Люди с белой кожей также могут существенно отличаться по цвету кожи (смуглые черноволосые люди и светлокожие блондины, рыжеволосые, альбиносы). Также работа под открытым небом в определенной мере влияет на цвет кожи. При осмотре кожи лица у женщин следует помнить и о влиянии косметики. Поэтому правильнее исследовать цвет кожи у женщин за ушами и ориентироваться на состояние окраски слизистых оболочек.

Определенное диагностическое значение имеет герпес губ – одна из форм пузырчатого лишая, который обычно возникает при инфекционных заболеваниях, особенно часто при бактериальной пневмонии, причем при вирусном воспалении легких такой лишай не встречается. Менингит практически всегда сопровождается появлением герпеса. Важно и то, что при брюшном тифе, сыпном тифе, сальмонеллезе и бруцеллезе герпеса не бывает. Гемангиомы кожи лица в ряде случаев указывают на гемангиомы внутренних органов. Известны следующие синдромы, при которых кожные гемангиомы сочетаются с врожденными аномалиями развития и гемангиоматозом внутренних органов, головного мозга (синдромы Стерджа-Вебера, Клиппеля-Треноне, Маффуччи, Гиппеля-Линдау, Бурневилля). Эти болезни формируют группу факоматозов. Такие кожные проявления на лице, как опухоли, крапивница, эритема, ксантомы, экзантемы, относятся ко многим отраслям медицины: онкологии, дерматологии, ревматологии, внутренних болезней, инфекционных заболеваний.

Ксантомы, например, чаще всего проявляются ксантелазмами – желтоватой, выпуклой бляшкой, обычно на веках, вблизи внутреннего угла глаз. Ксантелазмы часто бывают множественными, являясь проявлением заболеваний печени и диабета с наличием гиперхолестеринемии. Ксантоматоз может обусловливаться и миеломой.

Роль экзантем в медицине прошлого была гораздо большей, чем в наши дни. Редкостью стали сифилитические высыпания, тифозная сыпь. Сохраняют свою актуальность высыпания при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, менингококковая инфекция и др.). В наши дни гораздо больше случаев аллергических, главным образом медикаментозных высыпаний, которые могут имитировать высыпания при всех инфекционных заболеваниях. Появление шелушащихся пятен, которые напоминают себорею, в носогубной складке, на ушах, носу – признак дефицита рибофлавина. Углы рта выглядят как при инфекционных заедах, появляются корочки, трещинки. Поражается и слизистая губ, возникают трещины (хейлоз). Для пеллагры характерны эритемы лица и лба. Необходимо отметить, что явления гиповитаминозов часто недооцениваются врачами, хотя встречаются нередко и имеют мультифакторное происхождения.
Люди с темным цветом волос и более темной кожей имеют склонность к пониженной функции надпочечников, а женщины – к гирсутизму, лица со светлой кожей и светлыми или рыжими волосами – к аллергическим заболеваниям и воспалительным процессам. Мужчины, страдающие карциномой легких, часто имеют волосы с проседью и густые черные брови. Толстые темные волосы появляются у мужчин на седых висках в период роста новообразования. Эти волосы так и называются карциноматозными.

Облысение по мужскому типу указывает на наличие вирилизма, что отмечается у пожилых женщин, страдающих диабетом в климактерическом периоде, также бывает при синдроме Морганьи (фронтальный гиперостоз в сочетании с аменореей, гипертонией, гипертрихозом, диабетом и психоневрозом).

Патологическому выпадению волос способствует себорея, сопровождающаяся их поредением (гипотрихоз). Полное выпадение волос (алопеция) может быть исходом острого инфекционного заболевания, кахексии, различных хронических заболеваний (анемии, лейкемии, сахарного диабета, микседемы, гипертиреоза,  синдрома Симмондса, Шихана, гепатита, колита, системной красной волчанки, различных отравлений, приема цитостатических препаратов, лучевой терапии и др.). Облысение эндокринной природы наблюдается в первую очередь при микседеме, причем ранним признаком является выпадение волос в латеральной части бровей (признак Хертога).

Гипертрихоз, как у мужчин, так и у женщин чаще всего имеет эндокринную природу. Симптоматический гирсутизм может наблюдаться при множественном склерозе, опухолях головного мозга, энцефалите, дерматомиозите, длительном приеме некоторых медикаментов (преднизолона, эстрогенов, прогестерона).

Вообще, о состоянии пациента можно судить и в том случае, если особых изменений на лице нет, а оно имеет просто хороший или плохой вид.

Врач-нейрохирург И.В.Осадчук